Naam: .................................................................................................................
Adres: ................................................................................................................
Postcode ............................................................................................................
Woonplaats .......................................................................................................
Telefoon ............................................................................................................
Geboortedatum ..................................................................................................
Geboorteplaats ...................................................................................................
Gehuwd met/(Geregistreerd) Partner van ..........................................................
Pacemaker: ja / nee met defibrillator ja / nee
De uitvaart wordt met de uitvaartonderneming besproken door:
Naam of Namen: ..............................................................................................
Adres: .................................................................................................................
Postcode en woonplaats .....................................................................................
Telefoon .............................................................................................................
Executeur-testamentair (eventueel) is:
Naam: ...............................................................................................................
Adres: ................................................................................................................
Postcode en woonplaats ....................................................................................
Telefoon ............................................................................................................
Plaats Datum
Handtekening
NB Niet alles hoeft natuurlijk helemaal ingevuld te worden, dan kan het toch als leidraad bij het nemen van beslissingen dienen.
Opbaring
Na overlijden wil ik opgebaard worden in: huis / uitvaartcentrum / ................
Verzorging gebeurt door: uitvaartcentrum / familie / .......................................
Gelegenheid tot afscheid nemen: niet / alleen voor familie / voor iedereen
Andere informatie: .............................................................................................
Kist
Ik wil een kist / draagplank: eenvoudig / gefineerd / hout / .............................
Rouwbrief - Advertentie.- Sociale media
Ik wil dat er wel / niet een rouwbrief wordt gedrukt en verzonden.
Mijn adressenlijst is te vinden in .........................................................................
Ik wil dat er wel / niet een overlijdensadvertentie wordt geplaatst in de
volgende krant(en) ..............................................................................................
Ik heb de volgende accounts die wel / niet gebruikt kunnen worden om een
overlijdensbericht te sturen: email / facebook / .................................................
Mijn login is bekend bij: .....................................................................................
Voorkeur voor een tekst sluit ik wel / niet bij op een apart vel
Rouwvervoer
Vervoer naar de begraafplaats / het crematorium / elders .................................
vindt plaats in een rouwwagen met / zonder volgwagen / met rijdende baar /
anders .................................................................................................................
Crematie
Ik wil dat de crematie plaats vindt in crematorium ............................................
De afscheidsbijeenkomst vindt plaats in: aula van het crematorium / kerk /
elders ..................................................................................................................
De afscheidsbijeenkomst is voor iedereen toegankelijk / in besloten kring
Voorganger of ceremoniemeester is: ...................................................................
Als muziek wil ik: ..............................................................................................
Als live-muziek wil ik ............................. gespeeld door ....................................
Na de afscheidsbijeenkomst wordt er voor de condoleance gebruik gemaakt
van de koffiekamer in het crematorium / elders................................................................................
De asbestemming is: ..........................................................................................
Begrafenis
Ik wil dat de begrafenis plaats vindt op begraafplaats ........................................
De afscheidsbijeenkomst vindt plaats in de aula van de begraafplaats / kerk
/elders ...............................................................................................................
De afscheidsbijeenkomst is voor iedereen toegankelijk / in besloten kring
Voorganger of ceremoniemeester is: ..................................................................
Als muziek wil ik: ..............................................................................................
Als live-muziek wil ik ............................. gespeeld door ....................................
Ik wil worden begraven in een algemeen graf / eigen graf
Het eigen graf is wel / niet gehuurd (grafnummer .......................) voor een
periode van ......... jaar
Ik wil naar het graf gedragen worden door dragers / familie en/of vrienden
De kist zal wel / niet dalen
Na de begrafenis wordt er gebruik gemaakt van de koffiekamer op de
begraafplaats / elders .........................................................................................
Consumpties
Koffie / thee / frisdranken / wijn / bier / ........................................................
Broodjes / cake / koekjes / bitterballen / .........................................................
Bloemen
Ik wil wel / geen bloemen, bij voorkeur: rozen / anders ..............................................................................
Verdere gegevens die belangrijk zijn:
Ik heb aanvullende wensen met betrekking tot de kist / de tekst van het
rouwdrukwerk / dankbetuiging / grafsteen / anders ........................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Uitvaartcentrum Elders- Kruislaan 235- 1097 GA Amsterdam- tel 020 6252201
